CH11.抗高血壓藥物


Ⅰ.高血壓與血壓的調節
     分類: 1.利尿劑(Diuretics)
                                  —————-排除鈉,減少血液體積
                 2.交感神經抑制劑(Sympathoplegic agents)
                                  —————-降低PVR,降低CO
                                                   (抑制心臟功能,在容量血管增加靜脈血)
                 3.直接血管擴張劑(Direct vasodilators)
                                  ————— 擴張靜脈動脈,增加靜脈血。
                 4.阻斷angiontensin作用,或生成的藥物
壹..診斷

☆依據血壓值的測量,而不是病人的主訴
■與高血壓相關的主要因素
     1.腎臟
     2.心臟
     3.腦部血管受損
■其他相關因素
     1.抽煙
     2.高血脂症
     3.糖尿病
     4.末稍器官受損
     5.心臟血管家族病史
     6.過多鹽

二.高血壓的病因
    ■可用手術治療的特殊原因
         腎動脈狹窄.主動脈狹窄.嗜喀性細胞榴.庫氏病(Cushing’s disease).
        原發性皮質醛固酮過多症
    ■原發性高血壓(Essential hypertension)
        不屬以上範疇..主因是動脈阻力的增加,但是原因不明
三.血壓的正常調節(P156)
    血壓=心輸出量 X 周邊血管阻力
     BP  = CO × PVR
    ●生理位置
     1.小動脈 2.微血管後的小靜脈(容量血管) 3.心臟   4.腎(RAA系統)
    ■感壓反射(Baroreflexes)
      自主神經控制,利用RAA系統(腎素-血管收縮素-皮質固酮系統),
      協調上述四種(小動脈.微血管後的小靜脈.心臟 .腎),以維持正常血壓。
    ■血管內皮局部釋放賀爾蒙,
        ex. 一氧化碳NO擴張血管、endothelin-1收縮血管
    ☆高血壓患者的_感壓接受器、腎臟對血流量與血壓_似乎被設定在高位
        ,所以藥物作用針對這兩點來降壓。
A.姿態性的感壓反射(圖11-2)
      突然站起–>血管血壓降低–>感壓受體活化????–>交感神經活性增加–>
     末稍神經—>1.收縮小動脈(PVR 上升 ),2.收縮靜脈及心臟(CO 上升 )
      ☆所有動脈壓降低,都是走這條,
           ex血管擴張劑(PVR下降).血流量減少(出血,利尿劑)
B.血壓降低時的腎臟反應~ 腎臟控制血流量(圖11-1,§17)
      腎小動脈壓力降低,交感神經活性降低(β型腎上腺接受器),皆會
      使腎素(angiotension )產生—>angiontensionⅡ上升
      —->1.血管收縮
             2刺激腎臟皮質合成皮質醛酮–>增加腎對鈉的再吸收與血管內容積
四.治療意義
Ⅰ. 抗高血壓的基礎藥理學      
     分類:1.利尿劑(Diuretics)
                                  —————-排除鈉,減少血液體積
                 2.交感神經抑制劑(Sympathoplegic agents)
                                  —————-降低PVR,降低CO
                                                   (抑制心臟功能,在容量血管增加靜脈血)
                 3.直接血管擴張劑(Direct vasodilators)
                                  ————— 擴張靜脈動脈,增加靜脈血。
                 4.阻斷angiontensin作用,或生成的藥物
  ■改變鈉水平衡的藥物
      □利尿劑的作用機轉與血流動力學效應
           1.由利尿作用降壓
              由降低體內的鈉離子—>降低血液體積與CO(反彈PVR增加)
               ——>6-8週CO回復正常,而PVR下降。
           2.利尿劑 本身也有血管擴張作用
              ex:    indapamide,屬non-thiazide sulfonamide,有血管擴張活性
                       amiloride,抑制平滑肌對收縮刺激的反應(抑制鈣Ca)
            3.利尿劑能降低10~15mmHg,單獨可治輕度~中度高血壓。
               利尿劑+交感神經結阻斷劑/血管擴張劑,治嚴重高血壓。
       □利尿劑的選擇
          1.輕,中度高血壓,心臟功能正常者—Thiazide類(遠曲小管)
          2.嚴重高血壓——-作用在亨利氏環的利尿劑Furosemide
          3.腎功能/心衰/肝硬化—–體內Na滯留嚴重,需並用其他藥。
          4.服用強心配醣體者—-鉀流失,用保鉀利尿劑
                                                 (Spironolactone,Amiloride,Triamterene)
        □劑量的考慮
~~~穩定劑量標準:Na攝取量=排泄量
            高劑量和低劑量功能差不多(用低劑量OK)—thiazide(20-50mg)
            高劑量遠高於低劑量(用高劑量)——亨利氏環利尿劑ex:Furosemide
        □毒性(用低劑量OK)
           1.低血鉀—-注意使用強心配醣體者,心律不整者,急性心肌梗塞者
           2.低血鎂—-干擾葡萄糖耐受性,增加雪脂濃度。
           3.增加血中尿酸—-導致痛風
■改變交感神經系統功能的藥物
           副作用:嗜睡,精神不濟,鈉水滯留,建議並用利尿劑。
   ●中樞交感神經抑制劑(centrally acting sympathoplegic drugs)
       ○作用機轉及作用位置
           ▲ methyidopa:
               L-dopa類似物,在體內(用dopadecarboxylase)
               轉換成α-methyldopamine及α-甲基正腎上腺素
               ,刺激中樞的α-腎上腺素接受器(特別是α2)來降壓
               【動】生體可用率低bio=25%,2/3腎排除,t=2hr,
                            主動運輸進入腦部,活代α-methylnorepinephrine,D=24hr,最高吃到2g/d,多吃沒用
               【副】明顯鎮靜作用,持續精神疲憊,注意力無法集中。可能造成泌乳作用(♀/♂)
            ▲Clonidine:
               2-imidazoline衍生物,作用在大腦皮質的α-腎上腺素接受器
                                                                                      (α2)
               為α-接受體的部分致效劑,會抑制其他α作用劑的升壓作用,
               但是一開始會直接刺激小動脈的α-腎上腺素接受器, 
               會產生短暫的升壓效果,之後才會是較長的降壓作用。
               降壓效果是由於降低心跳,造成CO降低
                【動】bio=75%,t=8-12,腎=50%,脂溶性,
                          0.2-1.2/day,最大1.2mg/day,多吃危險,
                         有穿皮製劑,七天貼一次,鎮靜的副作用比較小。
                【副】口乾,鎮靜很嚴重;
                         憂鬱症者禁用,會被三環抗憂鬱劑拮抗
                       (α-腎上腺素接受器被阻斷)
                        長期使用會有戒斷症狀,應慢慢停藥。
                       (高血壓危象:焦急,心跳加速,頭痛,冒冷汗;
                          用clonidine或α+β腎上腺素性接受器阻斷劑
            ▲clonidine降低心跳速率及心輸出量>methyldopa
            ▲相似藥:Guanabenz.Guanfacine

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