如何寫好外科病歷記錄


外科病歷寫作之基本要求 

病歷的定義

一個病人的病歷是經由各種一般及特殊的病歷格式,紀錄該病人被照護的所有資料。

  • 臨床上的紀錄文件,包括病人的基本資料、診療期間所做的診斷與治療紀錄。
  • 法律上所需的一些相關資料如同意書、志願書等。
  • 至少保存10年。

為何要有病歷記錄

  • 法令規定(醫師法第十二條:醫師執行業務時,應製作病歷,記載病人出生年月日、性別、職業、病名、診斷及治療情形……前項病歷應保存十年)。
  • 使所有人員瞭解病情進展,以作適當之溝通和處理。
  • 預防醫療糾紛。
  • 獲得合理醫療給付之依據。
  • 醫學教育。
  • 研究發展。

A. 病歷是醫療給付的依據;
是 legal document

  • 每一位負責的醫師都要寫病歷,admission notes, progress notes, discharge summary。
  • 主治醫師應該親自簽名、負責。(電腦的病歷記錄應如何??)
  • 要每天寫:週末、休假也要寫。寫完不能塗改。
  • 一定要當天寫—–隔日寫算是偽造文書。
  • 不寫就不應該有診療費可拿。
  • 病歷應該隨時都可以讓人查閱、抽審。
  • 出院診斷應該能看出這次住院的主因、、、、

B. 醫療品質的好壞表現在病歷書寫內容;
病歷是防止醫療糾紛的文件

  • 對每一位病患的醫療品質都要能隨時經得起別人的審查;而醫療品質的好壞只能從病歷記載看出。
  • 主治醫師應該仔細修繕住院醫師的記載,表示負責。
  • 應該有醫師『對病況的評估、治療計畫』。
  • 醫師應該說明為何用此藥、為何改藥,或詳細描寫病況或傷勢、繪圖照相–-可以減少健保費用的剔除。
  • 書寫要清晰可讀。看不懂的字體,法院不接受。(電子病歷!?)

C. 病歷書寫是為的要記載病程、病情,以便醫師、護理、及其他相關人員間的溝通,及以後的調查及研究

  • 應該有Weekly Summary, 以便值班醫師很快瞭解病情
  • TPR sheet 應該充分利用。對病程可以一目然。、、、、
  • 檢驗單應該用累記式的:、、、、
      • 不會遺漏、不會貼錯、醫師不會誤解病情。
      • 不會增加病歷體積。
  • Past medical hx, family hx, social hx,都要完整、詳細、精確,不清楚就寫『不清楚』,不能寫『沒有』。
  • 體表的變化、CXR、其他 X-ray變化要繪圖或照相。

TPR sheet 可以記載:

  • 除了日期、TPR、血壓、身高、體重、I/O、BM,drainage之量;
  • 主要的治療藥物、抗生素、其劑量;
  • 會影響TPR的藥物:退燒藥、類固醇、NSAID、抗生素;
  • 重要的檢查或處理:手術、切片檢查、插管拔管、LP、鏡檢、細菌培養、外送檢驗、其他可能常會問到、提到的事項;
  • 重要的檢查結果、需要常常追蹤的數據:WBC、培養結果、等等;
  • 突發事件:跌倒、昏迷、seizure、等等;

(目的就是要使醫護人員或其他人員,對住院後的病程,只看TPR sheet就可以一目了然。)

累記式檢驗報告單(電腦查閱??

    RBC Hgb Hct MCV MCH MCHC WBC N L Mo

4/1/03  4.85  14.0  45 98 30 17.8

4/2/03 13.5 12.0

4/4/03 13.8 9.3

4/7/03 9.8 11.7

4/8/03 9.0      10.0

BUN CR K Na Cl Gluc GOT GPT LDH Chol TG

4/1/03 28 1.9 3.0 135 96 287 45 35 250 235       231

4/2/03 20 1.2 3.8 125

4/7/03 186

4/8/03 150

病歷記錄原則

  • 具真實性。
  • 親自診察作成記錄。
  • 文字清楚、簡單、但易懂。
  • 即時記錄。
  • 重點記載。
  • 主訴、檢查、診斷及處理要相互配合。
  • 記錄檢查結果時,要經過分析判讀。
  • 外來資料及每日護理記錄要仔細閱讀分析。
  • 若診斷及處理有疑問,立刻請教上級醫師。
  • 避免書寫有爭議性之文字。
  • 必須註明日期、時間及簽名,特別記錄必須有病人名字或身份資料。
  • 病歷為法定文件,記載內容應有客觀證據,未經證實之訴說,診斷宜以「 」表示。
  • 英文無法表達,可用中文。
  • 優良的書寫技巧就是要用最精簡的方式、文字,完整地描寫現象、過程,正確地表達意見。
  • 病歷書寫,要『一眼就能看得清清楚楚』:因為病歷內容複雜,要注意每天的記錄內容要能夠寫出要點,不要讓讀者自己東翻西翻找相關的數據。

病歷紀錄原則

一本紀錄良好的病歷,應具備八項原則: 

1.完整(complete):記錄要完整,不要缺漏

2.正確(accurate):記錄要真實、正確

3.周詳(comprehensive):記錄要詳盡,不可粗糙

4.一致(consistent):記錄要前後一致

5.易讀(legible):字跡要工整、清晰,讓人看得懂

6.適時(timely):要依規定時間即時完成,不要拖延

7.整合(integrated):各種紀錄內容應有連貫性與整合性

8.合法(lega1)所有記錄要合乎法律的規定

主要病歷紀錄內容-1

  • 病歷首頁(Face Sheet)
  • 初診紀錄
  • 複診紀錄
  • 急診紀錄
  • 住院記錄(Admission  Note)
  • 出院摘要(Discharge Summary)
  • 病程紀錄(Progress Note)
  • 會診紀錄(Consultation  Record)
  • 手術紀錄(Operation  Note)

主要病歷紀錄內容-2

  • 麻醉紀錄 (Anesthesia  Report)
  • 醫囑單 (Order Sheet)
  • 生命徵象及病況流程表 (TPR  Sheet)
  • 護理紀錄 (Nurses’ Note)
  • 給藥治療紀錄 (Medication & Treatment Sheet)
  • 同意書 (Authorization  Sheet)
  • 檢查(驗)報告 (Laboratory Examination Report)*

門診病歷應注意事項

  • 基本資料應逐項填寫(包括過敏史)
  • 記錄文字應清晰易辨,勿用現行不用的縮寫,自創符號或A、B、C套餐
  • 每頁都應有病患的基本資料,每次的就診日 期及時間均應紀錄
  • 每次之體溫、血壓及心跳應確實紀錄,尤其 有高血壓之病患

門診初診病歷

  • 主訴及簡要病史、次要病或他科病及重要PH
  • 可用S.O.A.P之形式記錄
  • 全面的P.E. 但重點紀錄positive finding及相關的negative finding
  • 處置部份:應詳列名稱、劑量、用法及各項檢查,下次複查時間應注意事項等

門診複診病歷

  • 重點紀錄上一次檢查報告內容
  • 病情變化、藥物反應
  • 不要用Ditto
  • 身體檢查以上一次所見之重點複查,並注意新的異常

Admission Note

Admission Note

  • Identification 
  • Chief Complaint
  • Present Illness
  • Past History
  • Personal History
  • Family History
  • System Review
  • Physical Examination
  • Image
  • Laboratory
  • Differential Diagnosis
  • Impression
  • Summary
  • Plan

Identification

  • Admission date:
  • Chart number:
  • Bed number:
  • Name:
  • Birth date/place:
  • Marital status:
  • Address:
  • Occupation:
  • Identifying date:
  • Religion:

主訴(Chief complaint

病人最主要之症狀或徵兆。

以片語表示,並說明發生時間及頻率。

Pain/Discomfort/Feeling of ~/Difficulty in ~/Inability   of ~/Decrease in~ /Irregularity in ~/…

For~days/since~ days ago/……..

(e.g. Chest pain for the past six months)

避免用醫學名詞。儘可能引用病人的表達此次求診的直接原因及自覺症狀

轉診病患仍以最初之主訴為主。

Chief Complaint 的寫法:精、簡,
用適當的形容詞可以更清楚 例一

  • Chest pain today.
  • Chest pain for 2 hours.
  • Precordial pain for 2 hours.
  • Excruciating precordial pain for 2 hours.
  • Sudden onset of excruciating precordial pain 2 hours ago.
  • Sudden onset of excruciating precordial pain 2 hours ago during exercise.

Chief Complaint 的寫法:例二

  • Right-sided chest pain, 2 days
  • Right-sided pleuritic chest pain, 2 days
  • Severe right-sided pleuritic chest pain, 2 days
  • Sudden onset of severe right-sided pleuritic chest pain, 2 days
  • Sudden onset of severe right-sided pleuritic chest pain, with cough and bloody sputum, 2 days

Chief Complaint 的寫法:例三

  • Fever, 2 weeks.
  • Low grade fever, 2 weeks.
  • Low grade afternoon fever, 2 weeks.
  • Intermittent low grade fever, 2 weeks.
  • Insidious onset of fever, 3 days.
  • Sudden onset of high fever today.
  • Sudden onset of high fever, with shaking chills (=rigor), (或 chilliness), today.
  • Sudden onset of high fever, with rigor, today; crampy right flank pain and gross hematuria, 2 days.

常用的形容詞(可查閱 thesaurus)

  • Severe; moderate; mild, progressively worsening….
  • Sudden; acute; insidious; gradual; progressive….
  • Persistent; intermittent; fluctuating; (例如:pain with fluctuating severity)….
  • Sharp; vague; crampy; stinging; tingling….
  • Generalized; diffuse; localized; scattered….
  • Decreased; lessened; diminished; subsided; reduced; declined; lowered; get better; improved….
  • Increased; worsened; progressed; degenerated….

Present Illness

  • Present Illness為病歷的核心
  • 應以chief complain為中心,再包括相關症狀
  • 有系統的聽取病歷及忠實的記載

Present Illness

  • 患者的感覺與意見
  • 發病的表現:

症狀的出現

異常的發現

先前就醫紀錄

發病前的健康狀況

發病的日期

發病的方式

*

Present Illness

  • 症狀的表現:

症狀表現的部位

持續期間與頻率

症狀的特色與強度

誘因及緩和因子

伴發的症狀

症狀與生理機能的關係

症狀對病患生活的限制

現現在病史(present illness

■症狀之發生是突發(sudden)或隱伏性(insidious),慢性(chronicity)或週期性(peroidicity)。

■對治療之效果。

■其他醫院之檢查結果。(有書面資料尤佳)

■敘述與現在病史診斷可能有關之重要症狀是否存在。(包括important negative symptoms)

■敘述病人的生命徵象 (vital signs),日常生活(appetite, bowel movement, urination等)或體重有無改變

■以症狀之鑑別診斷來思考,不要先以疾病來分類(例如不要先敘述這是一個××病例,可能導致誤診)。

■考慮和其他已存在慢性病之相關性(如一位膽結石病患可能有糖尿病,糖尿病和結石亦可能相關)。

Present illness 的寫法:電報式子句也可

  • High fever up to 39°C, sudden onset, 4 days; rigor (+) initially; slight dizziness (+) ; poor appetite (+); severe malaise (+)。Visited LMD (Dr. Chen…) daily for 3 days, injections daily and t.i.d. tablets; no improvement。[查問症狀初發時正在做什麼,可以刺激病人的回憶]。
  • Muscle ache, generalized; mod. bitemporal headache (+).
  • Dry cough, dyspnea, since this morning; rapidly progressive. Came to ER。 Needed oxygen right away。
  • No urinary, nor respiratory symptoms. Loose BM x 2; nausea (+)
  • Transient skin rash on the chest the first day。

電報式記載(續)

  • Travel: Been to Hong-Kong from 3/20-31, to visit friends. No known contact with sick patient, but intimately close to a woman from 淘大花園社區. …….
  • No pets, no contact with animals or sick people.
  • Hx of allergy: to an unknown antibiotic: generalized pruritic urticarial rash after a p.o. med, within one hour; 5 years ago, at a clinic in Taipei.
  • No hx of surgery or hospitalizations。

電報式記載 第二例

  • Epigastric, then RLQ pain, progressively worse, since noon yesterday. Nausea(+); Vomiting (-); has not eaten since.
  • Loose BM x1; no blood; no pus.
  • Mild fever with chilliness since then.
  • Saw an LMD (Dr. Lee ) last night, medications not effective.
  • Admitted through our ER。

電報式記載 第二例(續)

  • No contact with sick people, animals or travelers。
  • Travel: none in the past 3 months。
  • No history of surgery, hospitalization nor major illnesses; no known allergies。
  • FHx: wife and 2 children; lives in a house;

NIDDM (+, father, 5 years, on meds regularly, has not been hospitalized); high Bp (?); CVA(-); TB (?) ; CA(-) 。

  • Works as a sailor。

電報式記載 第三例

  • 56 y.o. married man, mild fever of 3-4 days; malaise(+++); anorexia(+); no diarrhea; no jaundice; ……
  • Liver enzymes over 3,000 units;……
  • No history of surgery, nor hospitalization.
  • Denies illegal iv drugs, any injections for the last 3 years; denies usage of herb drugs.
  • Works as a vendor in the city; no contact with sick people, animals, nor been to a farm.
  • Has had unprotected sexual contact with different prostitutes, about twice a month, for more then 10 years. Unhappy marriage….

Past history 的內容

  • Regular medications: 何藥?劑量?為什麼?已服用多久?
  • Operations: 什麼手術?在何處哪位醫師?順利?合併症?
  • Hospitalizations: 為什麼?誰是主治醫師?住多久?合併症?
  • 過去、或最近使用的抗生素:[可放在Present Illness]。對目前將選用的藥物有直接的影響(療效、過敏)。必須從過去的病歷、負責的醫師查問為何用藥、用多久、效果如何。(用電話,以爭取時效)。

Past history 的寫法:例
要使讀者可以瞭解疾病或後遺症的嚴重度、病患就醫狀況、病患重視病情的程度

  • NIDDM: 5 years; regularly followed by Dr. Lee; 2 drugs, bid; well controlled; 或 poorly controlled due to non-compliance, and hospitalized 3 times, the last one in 3/2003 for 20 days at…, operated for….
  • CVA: 5 years ago, right hemiplegia since, walks with cane, with slurred speech; 或 recurrent, 5 and 2 years ago, bedridden since, incontinent with Foley catheter, admitted for infected bed sores and recurrent UTI x 3 over the last 12 months.

Person History

  • Birth & Development
  • Marital history
  • Social history
  • Occupational history
  • Habits:

-Alcohol, -Tobacco, -Drugs, -Diet

可附在past medical history內

敘述出生狀況、生活習性(smoking, alcohol, diet…… )、旅遊史、工作、服兵役狀況、藥物成癮或過敏、性生活……等。

Social history 的內容
目的在於使醫師可以正確地想像病患的生活起居,以找出可能病因

  • Education and occupation:
  • Smoking, drinking, betel nut, illegal drugs:
  • Sexual Hx:
  • Hx of travel: 國內、國外 (可在PHx)
  • Hx of contact with animals, sick people:(可在PHx)
  • Eating habits:
  • Interpersonal interactions, family life:

Family History 的寫法
很多疾病和家族史有關

  • 兄弟姊妹幾人、有何病?父母、父母的兄弟姊妹?
  • 再問個別的疾病,包括:cancer, DM, heart diseases, hypertension, CVA, gout, liver diseases, hepatitis B and C, TB, etc.:如有,就再詳細問清
  • 有無家人最近住院?
  • 有?無?或不知道 、不清楚?

Family History

  • Hypertension
  • DM
  • Cancer
  • Tuberculosis
  • Asthma
  • Liver disease
  • Renal disease
  • Epilepsy
  • Psychosis
  • Peptic ulcer

System Review-1

為求避免漏聽病歷,而就身體各部位做systemic review

  • Genera1
  • Skin
  • HEENMT

(head/eyes/ears/nose/mouth/throat)

  • Neck
  • Extremities

System Review-2

  • Respiratory system
  • Cardiovascular system
  • Gastrointestinal system
  • Genitourinary system
  • Reproductive system
  • Nervous system

System Review-3

  • Blood
  • Immunizations
  • Allergy and hypersensitivity

Physical Examination

  • Vital signs
  • General appearance
  • Skin
  • Head and skull
  • Eyes
  • Ears
  • Nose
  • Mouth
  • Neck
  • Thorax
  • Lymph nodes
  • Breasts
  • Heart
  • Lungs
  • Abdomen
  • Genitalia
  • Rectum
  • Extremities
  • Back and spine
  • Nervous system
  • (各科special examination.如:小兒科,神經科)

Neurological Examination-1

  • Consciousness-
  • Mental status examination-
  • Language-
  • Cognitive function
  • Judgement
  • Orientation—to person, place, time, and situation (sight of disease)
  • Memory—蘋果,鑰匙,車子and please recall these things
  • Abstractive thinking—蕃茄,香蕉 are all vegetables or fruits ??
  • Attention—2579, 36285, 580294, 9481375, 39684216
  • Calculation— 7-series /100- 93- 86-79- 72- 65

Neurological Examination-2

  • Cranial nerve examination
  • Olfactory nerve
  • Optic nerve 
    Peripheral vision / Confrontation test / Fundus
  • Oculomotor, trochlear, and abducens nerve 

Appearance of eyes

Pupils / Light reflex / Ptosis /Accommodation /Conjugate movement

EOM

  • Trigeminial nerve

Masseter & temporalis muscles weakness / Atrophy

Facial sensation / Corneal reflex

  • Facial nerve

Facial expression / Nasolabial fold / Wrinkling of  forehead

Taste of anterior 2/3 of tongue

Neurological Examination-3

Cranial nerve examination

  • Acoustic nerve

Hearing/Nystagmus

  • Glossopharyngeal & Vagus nerve

Swallowing / Gag reflex

  • Accessory nerve

Trapezius & sternocleidomastoid m

  • Hypoglossal nerve

Movement / Atrophy / Fasciculation

  • Brain stem function tests

Doll’ s eyes /

Neurological Examination-4

Motor system

Muscle status

Muscle tone

Muscle Power & DTR

Sensory system

Pain, Temperature, Vibration, Joint position, Light touch disturbance

Coordination

Non-equilibratory- Finger-nose-finger test/Tremor

Equilibratory- Stance/ Romberg’s test/ Gait

Primitive reflex-

Snout reflex/ Palmo-mental reflex / Grasp reflex/ Glabellar reflex

Image

  • X-ray plain films
  • CT
  • MRI
  • Echo graph
  • Endoscope
  • Bone scan, SPECT, PET,..
  • 儘可能以圖文並茂的形式呈現

Laboratory Data

  • Hematological examination
  • Chemical analysis test of blood
  • Urine analysis
  • Stool analysis
  • CSF study
  • Culture study
  • EKG, EEG, EMG/NCV

Impression

  • Impression: 依據住院當時所記載 (PI, PE, Image & Lab data), 做出的臨床診斷
  • 以最可能和主訴相關之診斷寫在第一位,其他有關之診斷依其重要性列後面。
  • 儘量列示出臨床或生理的分類(physiological / clinical classification)。
  • 診斷以能有etiological diagnosis最佳,其次是anatomical diagnosis, symptomatic diagnosis應儘量避免。(Duodenal ulcer→anatomical diagnosis, NSAID induced ulcer→etiological diagnosis, Abdominal pain, caused to be determined→symptomatic diagnosis)
  • 診斷在檢查確定後可修正。

入院診斷(和照護較有關的)

  • “CVA” 應該寫明是 acute 或 old,並註明病變、後遺症的程度:mobility, speech, alertness, etc。
  • “Dementia” 應該寫明是什麼程度的失智;
      • 重度(unaware of the surroundings;近乎植物人)、
      • 中等度(unable to cooperate;無法合作)、
      • 輕度(disoriented、poor memory、can cooperate)

Differential Diagnosis

  • 力求有系統地列出最有可能的diagnoses. 由topographic及etiologic classification 去思考

Summary

  • 簡短明白的紀錄 present illness and

physical examination中有意義的findings

  • 大約以最多十行的句子描述,如果太瑣碎就失去Summary的意義

Plan

  • Diagnostic plan : Blood/Urine/Sputum/CSF‥‥study

Images study

Diagnostic biopsy

  • Management plan:

Isolation/Activity/Hydration/…

Drugs administration

詳細記載於order sheet上,以利於執行.

住院醫囑 “Order”的內容
『誰下的、何時寫的』要可以看出來。

  • Diagnosis
  • Allergy
  • Condition
  • Diet
  • Activity and bathroom privileges (BRP)
  • Regular medications
  • IV fluids

住院醫囑 “Order”中
Diagnosis :例一

  • Marked hyperglycemia secondary to uncontrolled IDDM;
  • Mild renal insufficiency, R/O secondary to dehydration;
  • Old CVA with right hemiplegia and urinary incontinence;
  • Moderate hypertension

住院醫囑 “Order”中
Diagnosis :例二

  • Right lower lobe pneumonia (或 RLL pneumonia)
  • Diarrhea and hyponatremia
  • Chronic congestive heart failure (或 chronic CHF)
  • Moderate senile dementia (inability to cooperate); 或 Severe dementia (chronic vegetative state)

住院醫囑 “Order”:
Allergy

  • Shrimps (urticaria); tomato (pruritus);
  • Penicillin (positive skin test,或 urticaria,或probable anaphylactic reaction);
  • To an injection at a clinic (fainted,或 skin rashes,或其他症狀).

住院醫囑 “Order”的內容

  • Condition: critical 或 guarded
  • Diet:
      • 1500 calorie DM diet;或 2 gm salt diet; 或
      • nothing by mouth till further order.
  • Activity and bathroom privileges (BRP):
      • Strict bed rest with side rails up; 或
      • Bed rest in semi-recumbent position; 或
      • Ambulate with BRP

住院醫囑 “Order”的寫法

  • Regular medications:
      • 除非是複合藥,應該用學名。
      • 應該寫劑量(不可寫幾顆或幾vials)。
      • 應該分清楚是t.i.d.或q8h。
  • IV fluids:
      • 可能會有突發急救現象的病患應該一住院也馬上需要有IV line 置入。例如:
        • 500 mL 5% glucose in water (或500 mL D5W) to keep vein open;
        • 500 mL N/S (正確寫法應該是0.9% NaCl solution) with 20 mEq KCl, q6h。

Progress Note

每1.每日記錄,註明日期、時間及簽名。

宜2.以S(subjective data)、O(objective data)、A(assessment)、P(plan)來書寫。

所3.有變化及處理均應按實記載(尤其神智不清時,必須每日評估)。

S4. S, O和A及P要配合。

文5.語句精簡,反映病情變化,不宜每日重覆抄襲或以“Ditto”來表示。

SOAP

  • 每日於病程紀錄單至少書寫一次病程記錄 (progress note),內容包括:日期(應註明時、分)、生命徵象、病情進展、臨床診所治療決策等,應以SOAP方式書寫
  • 加護病房每日至少書寫兩次病程紀錄
  • 若病情有新變化應隨時加以紀載
  • 若用電腦打字,切勿每日重複,毫無重點。
  • 若有會診紀錄應將會診結果詳實紀錄於病程記錄單。
  • 若有開會討論應將會議結論詳實紀錄於病程記錄單。
  • 每日蓋主治醫師迴診章,並書寫主治醫師交待事項。
  • 主治醫師需每日修改病程記錄並簽名

Progress Note

  • “S“

Date/Time:_________

Post-operative Day Number:_________

    • Patient’ s new and old complaints. Describe how the patient feels in the patient’ s own words, (problem list)

Progress Note (Cont.)

  • "O"

Vital Signs:______P.E.General/Skin :______

HENNT:_______ Heart:_____Lungs: ______

Abdomen: ______ Extremities:___________

Neuro:________ Wounds:______ Other:_____

    • Any abnormal findings (positive physical or laboratory/imaging/pathological findings),(problem list)

Progress Note

  • "A“
    • Assessment of the problem from the conclusion of the objective and subjective positive findings. Evaluate each numbered problem separately. Note the patient’ s general condition and pertinent developments.
  • "p“
    • Planning for further investigation or symptomatic or definitive treatment

目前Assessment 錯誤的寫法:
就是只重複寫出住院時之 impression而沒有評估

  • Sepsis, R/O pneumonia
  • NIDDM, out of control
  • Hypertension
  • History of cervical CA, S/P total hysterectomy, 8 years.
  • Diarrhea, cause to be determined.

Assessment / plan 的寫法(一)

  • Sepsis, R/O pneumonia: Pneumonia confirmed by CXRs. Third day of cefuroxime 1.5 gm, q8h. WBC decreased. Clearly improving with less cough and defervescence. To continue the same Rx. For 6-7 days.
  • NIDDM: Sugar level is under control with …..
  • Hypertension: on losartan 50 mg, qd. Under control.
  • Hx/O cervical CA: checked by Gyne. No signs of recurrence.
  • Diarrhea has stopped 3 days after admission. Stool culture (-), cause unknown; related to the pneumonia?

    (隨期間而會逐漸改善的治療,如抗生素、手術後、及其他大部分處理,應該寫今天是第幾天的治療)

Assessment / plan 的寫法(例二):

  • High fever: Still febrile. All cultures: no growth. 5 days of empiric Clarithromycin 500 mg, bid. Does not seem to be improving. WBC still around 10k. May be viral infection. Will D/C the antibiotic and observe. To check the report of influenza, parainfluenza virus antibodies. Since renal function is worsening, will check for Hantavirus and Leptospira antibodies. No jaundice.
  • Vomited twice yesterday. No diarrhea. No meningeal signs. Cause not clear. To continue observation.

Progress Note (Cont.)

  • Informed decision making process between physician and patient or family
  • Information given to the patient by the attending physician regarding any abnormal findings.
  • Patient counseling by attending physician or consultants regarding options of treatment.

Progress Note (Cont.)

  • Topics of attending physician’ s teaching regarding the patient care

(including conclusions and suggestions from morning meetings, case conferences or consultations)

  • 1ntern:_____ / Resident:_____ /V.S.:_____

Lab data

檢驗, 抽血, 細菌培養和藥物敏感度

結果可統一抄錄於病程記錄單的左側,

字跡要工整

特殊檢查 : Indications

  • 如CT-MRI等,安排時需在病歷上註明indication
  • 影像結果必須統一繪圖或列印於病程記錄單
  • 並標明結果與發現及治療計劃

貴重藥品

  • 貴重藥品:第三線以上(包括第三線)抗生素、Albumin及其他健保限制藥品,務必在病程記錄單寫明indication或cu1ture resu1t。並於TPR sheet上註明

侵襲性醫療

施行侵襲性醫療(如lumbar puncture 、tapping、CVP、intubation、CRP等) 除緊急情況外,必須簽具同意書及 procedure note 於病程記錄單上 ,務必清楚記錄 indication 、complication 、result 以及執行的日、時、分 。

Off-service note

  • 交班應書寫on/off-service note; 轉其他病房或加護病房應寫off-service/transfer note,清楚交代治療情形、後續計畫、及特殊注意事項。

Weekly summary

  • 已住超過一週之病人,應於每星期書寫

weekly summary,內容含brief history

及 problem list

家屬及有關人員的反映

  • 家屬及有關人員的反映、希望和意見

(必要時可請家屬簽字,並註明與患者關係及簽字日期)

Surgical Notes

Surgical Notes

  • Preoperative note 術前評估
  • Informed consent 手術同意書
  • Operative note 手術記錄
  • Postoperative note 術後評估

Preoperative note 術前評估

  • Summarize the laboratory and other investigation before one proceeds to the operating room
  • 手術前應統整所有相關資料,以利術前評估

Preoperative note 術前評估

that must be documented: 務必包含以下項目

  • Preoperative diagnosis 術前診斷
  • Procedure/Anesthesia planned 手術/麻醉方式
  • Attending physician 執刀者
  • Laboratory investigations 血液,生化檢驗
  • Preop. examinations 術前必要之檢查

EKG,CXR and other radiology 心電圖,胸部X-ray及其他影像

  • Blood products available 備血

Informed consent手術同意書

  • Provide information to the patient so that the patient can choose whether or not to undergo a medical procedure or operation
  • 在讓病患選擇是否接受手術前,應讓病患充分了解相關資訊。

Informed consent手術同意書

  • Use terms and sketches that are readily understood by the patient.
  • 用淺顯的文字、語言及繪圖讓病人容易了解

Informed consent手術同意書

That must be documented: 務必包含以下項目

  • The process and natural course of the disease 疾病的自然進程
  • The procedure 手術程序
  • The benefits 手術的好處
  • The risks and complications 風險及併發症
  • Recovery time 恢復期
  • Alternative therapies 其他治療方式

Operative note 手術記錄

  • Write a brief operative note immediately following the operation, including the operative findings.
  • 術後應立即記錄術中發現

Operative note 手術記錄

  • Complete a detailed operative note include related information.
  • 術後再完成一份包含所有相關資訊的正式記錄

Operative note 手術記錄

That must be documented: 務必包含以下項目

  • Preoperative diagnosis 術前診斷
  • Postoperative diagnosis 術後診斷
  • Procedure performed 手術程序
  • Operative indications 適應症
  • Attending/Assistant surgeon 執刀/手術醫師
  • Type of anesthesia 麻醉方式

Operative note 手術記錄

That must be documented: 務必包含以下項目(續)

  • Operative findings 術中發現

-include drawings to describe resultant anatomy 繪圖表示相關解剖構造尤佳

  • Specimens removed 標本及其描述

-include results of frozen section 含冷凍切片報告

  • Drains and catheters 引流管
  • Cu1ture 細茵培養

Operative note 手術記錄

That must be documented: 務必包含以下項目(續)

  • Estimated blood 1oss 失血量
  • Urine output 尿量
  • Fluids administered 輸液量
  • Patient disposition-stable/critica1 病患狀況-穩定/危急
  • Complications併發症

Postoperative note 術後評估

  • A patient should be examined and vital sign, urine output should be reviewed several hours after an operation

術後必須對病患生命徵象等做再次評估

Postoperative note 術後評估

  • Documentation in the medical record in the form of a SOAP note should be include.

以SOAP的方式做術後評估

Postoperative note 術後評估

That must be documented: 務必包含以下項目

  • Postop examinations 術後檢查
    • vital signs 生命徵象
    • menta1 status 意識狀態
    • cardiovascular/pulmonary 心肺功能
    • abdomen
    • extremities/skin
    • wound/dressing 傷口

Postoperative note 術後評估

That must be documented: 務必包含以下項目

  • Postop. laboratory studies 血液,生化檢驗
  • Urine output 尿量
  • Drain output and character of fluid draining 引流量及性 質
  • Assessment 評估

特殊科別,如神經學檢查的變化亦應再次評估

  • Plans 後續治療方向

Discharge Summary -1

  • 一般是住院醫師書寫
  • 預期出院者應當日完成,非預期出院者應在24小時內(最慢3天內)完成

Discharge Summary – 2

  • Profile general data (基本資料)
  • History of current clinical episode
  • Evaluations,包括各項檢查(PE, Image & Lab data)
  • Clinical course
  • Complication
  • Condition on discharge
  • Admission impression
  • Discharge diagnosis
  • Discharge and aftercare plan
  • Resident & attending physician signature

Discharge Summary – 3

Profile general data (基本資料) 應包括

  • Patient Name
  • Medical Record Number
  • Date of birth
  • Age
  • Admission Date
  • Date of Discharge

Discharge Summary – 4

History of Current Clinical Episode

  • 即Chief Complaint & Present Illness

Discharge Summary – 5

Evaluations

  • 應包括在住院中所有治療前後的不正常結果及相關正常的結果
  • 例如: PE, Lab data, X-ray, EEG, EKG, Nuclear medicine, Special dietary

Discharge Summary – 6

Clinical course:

  • 依 progress notes 的時序性,Summarizes 病人入院後的各項病程變化及治療的方式,包括各種藥物的治療及其結果,並對出院後預期做準備。

Discharge Summary – 7

Condition on discharge

  • 病人出院當天與入院時的比較,包括mental & physical condition
  • 不要使用stable, improved, satisfactory or vague terms
  • 應使用例如:G.C.S. Compared to admission或muscle power的改變

Discharge Summary – 8

Discharge diagnoses

  • 順序以 Primary, Secondary 及嚴重度來排列
  • 用ICD-9-CM cord number and terms
  • 可包括一些重要的症狀,例如 vegetable , paraplegia 之字眼
  • 不要使用deferred, rule out, history of,…..

Discharge Summary – 9

Discharge and aftercare plan

  • Medication and appointments: 各項藥物名稱,劑量, 頻率, OPD f/u and trace the report in OPD
  • Level of activity 依出院當時的狀態,描述病 患出院後的限制及可能需要的輔助器材. 如 crutch, gimp, stick, brace.
  • Diet on discharge , eg. DM, low salt diet

出院時的醫囑 “Order”

  • Discharge this afternoon;或discharge in the morning tomorrow (簡寫為discharge in AM); (不應該寫MBD),或
  • Discharge against medical advise (簡寫為discharge AMA,而不是AAD)。
  • 最後診斷及治療結果,例如:
    • RLL pneumonia, much improved;
    • Colon cancer, operated;
    • Probable liver cancer (出院時不能寫Rule out或R/O cancer), patient refused biopsy.

出院時的醫囑 “Order” (續)

  • Disposition:例如:
    • To be followed in my clinic in 3 days;
    • Refer back to Dr. Lin’s clinic
  • Discharge medications:必須寫藥物的學名(generic name)、劑量、服用方式、供應天數。

病歷書寫常見缺點

病歷書寫常見缺點

  • 病歷首頁

出院診斷與出院病歷摘要及住院病歷首頁不一致

  • 住院病歷首頁

缺少醫師簽章

紀錄不全

診斷用英文縮寫

    Order sheet

  • 主治醫師沒有簽章
  • 字跡潦草
  • 書寫格式錯誤
  • 沒有用劑量表示(目前為電子化作業大部分均有劑量但要小心為Amp或mg等)

預防錯誤方法

  • 應註明 「單位含量」

Persantin (25 mg) 2 # P.O. tid

  • 本院醫師應依照「本院處方集」範圍處方藥品
  • 處方應寫明病人姓名、病歷號碼、藥品名稱、劑量、用法、給藥途徑、數量及日期,並加蓋醫師章
  • 藥名以「學名」為原則。如本院採用二種以上單位或劑型之藥品,請註明單位與劑型
  • 處方上藥品、數量與用法等,如經修改,需在修改處,加蓋醫師章
  • 處方「麻醉藥品」時,應用麻醉藥品專用處方

常見處方錯誤

  • 塗改處方
  • 缺藥物單位含量
  • 沒有書寫劑量
  • 有兩種單位劑量藥物沒有註明
  • 「化學治療藥品」沒有同時書寫與非化療藥品分開
  • 缺病患[基本體位]資料。
  • [大量點滴] 沒有註明流速(如40ml/hr)

Admission Note-1

  • Present illness

    看不出住院的Indication

    缺少目前正在治療中疾病用藥資料

    無法顯示鑑別診斷

  • Review of Systems

    電子檔男女老幼不分

Admission Note-2

  • Physical Examination

Vital signs 不全,沒有記錄時間

空白電子檔案

(+)或(-)無法判斷正常與否

Positive findings沒有詳細說明或圖示

  • Laboratory data/Imaging

紀錄不全

缺少圖示

Admission Note-3

  • Impression

    常見單一診斷不見鑑別診斷

  • Plan

    和order sheet一模一樣,應用文字敘述

  • 書寫者為實習醫師時,缺少住院醫師之訂正及簽名
  • 缺少主治醫師訂正及簽名

Progress Note-1

  • Problem List Sheet,一般醫院不一定有此單張
    • 空白
    • 記錄不全
  • 沒有每日書寫
  • 沒有時、分之紀錄
  • 各項特殊處置有紀錄但沒有原因說明
  • Assessment未依每日最重要最Active的順序來寫,只重複Admission Note的Impression

Progress Note-2

  • 書寫內容
  • 每天內容千篇一律看不見progress,電子檔複製答非所問,“S”中出現的Progress在“A”看不出評估或解釋,只是重複寫出住院時之Impression
  • 對各種檢查或處置沒有說明其必要性或紀錄結果及對Diagnosis和Management之影響
  • 不見討論會之結論及建議
  • 沒有對會診結果做紀錄或表示意見

    Assessment 錯誤 的寫法

    每天只 是重複寫 下Admission  note  之  Impression   而無評估 例: A

  • Sepsis R/O Pneumonia
  • Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus
  • Hypertension
  • History of cervical cancer, S/P total hysterectomy, 8 years
  • Diarrhea, cause to be determined

修正

  • Sepsis, R/O Pneumonia: Pneumonia confirmd by chest X-rays. Third day of cefuroxime 1.5 gm IV q8h. WBC decreased. Clearly improving with less cough and defervescence . To continue the same treatment for one week
  • Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus: Sugar level is under control with—
  • Hypertension: On “…….mg qd. Under control .
  • History of cervical CA: Checked by Gynecologist.No signs of recurrence.
  • Diarrhea has stopped 3 days after admission. Stool culture is negative. Cause unknown. Related to the pneumonia?
  • ‘S’ Vomited twice yesterday
  • ‘O’ P.E. negative; serum electrolytes:

within normal limits

  • ‘A’  No diarrhea. No meningeal signs. No           fever. Cause not clear. Due to oral

medication?

  • ‘P’ To continue observation. Re-evaluate  later

    Progress Note-3

  • 主治醫師巡診每日至少一次, 對病人治 療狀況應于指導 ,且有紀錄可查 – 嚴重缺失
  • Preoperative note – 嚴重缺失
  • 書寫者為實習醫師時,缺少住院醫師訂正及簽名
  • 缺少主治醫師訂正及簽名

    Discharge Summary

  • 出院診斷

    沒有包括所有的主診斷及次診斷

  • 病史

    剪貼自Admission note造成發病日交代不清

  • 出院時病況評估

    空白

  • 出院指示

    空白

  • 缺少主治醫師訂正及簽名

病歷英文要正確、文理通順

  • 英文還是中文?要瞭解全世界科學、醫學的新進展差不多都用英文發表!
  • 不論是中文、英文,文理還是要正確通順。
  • 英文不一定要用完整的句子,只要意思表達清楚,電報式子句也可。
  • 英文不佳,不反對先用中文補註清楚。以後再學習。

    常見的病歷英文缺點

  • The patient is anemia

    – The patient is anemic

  • Mentality clear

    – Consciousness clear

  • Cancer was told

    – He was told to be having cancer

    – Cancer was suspected or diagnosed

  • Patient went to a LMD in vain

– Patient went to a LMD but the symptoms did not improve

– Patient went to a LMD but treatment was not effective

  • The patient ever went to a hospital

– The patient has been to a hospital

– The patient did go to a hospital

  • Cancer was impressed

– Cancer was suspected

  • After the patient was admission
    • After the patient was admitted
  • According to the statement of the patient
    • According to the patient…
  • The patient is a victim of motor vehicle accident
    • The patient had an auto accident
  • Unfortunately, abdominal pain and high fever developed
    • Abdominal pain and high fever developed
  • He had cough since 3 days ago
    • He has been coughing since 3 days ago
    • He has had cough for 3 days
  • Discharge diagnosis : R/O cancer
    • Discharge diagnosis : Probable cancer
  • Nothing particular (N.P.)
    • Unremarkable
  • MBD (may be discharged)
    • Discharge today
    • Discharge in the morning (Discharge in AM)
  • AAD
    • Discharge against medical advise (discharge AMA)
  • Denied vs. declined
  • Usage of ‘Nil’

外科系評鑑病歷審查要點

病歷審查

  • 量的審查

找出病歷的不完整(incomplete)或不正確

(inaccurate)之處

  • 質的審查

找出病歷紀錄內容是否有不一致與矛盾之處

審查重點

  • 診斷性陳述是否具完整性與一致性
  • 在同一份病歷中,所有醫療人員的紀錄是否 具有一致性
  • 病人住院期間的診療過程是否詳細的描述與 闡明
  • 對病人或其家屬所告知的各項訊息以及同意 書等,是否有詳細紀錄
  • 是否有依良好的病歷紀錄模式在做紀錄
  • 病歷紀錄中是否有日後潛在可能涉及醫療糾 紛的情事

    病歷審查

    住院病歷紀錄應完整詳實,包括

  • 住院紀錄:包括病史、身體檢查(尤其是局部所見)、臆斷與診療計畫等。(3分)

請提供貴院具代表性之重症指標性手術十種之病歷各五份。

  • 從院內其他單住轉來之病人需記錄 Acceptance Note。
  • 住院期間較長時要記載Weekly Summary。
  • 加強影像判斷力,並有繪圖及要點說明。
    • 加分: Sketch 之品質及註解優。
    • 減分: 太過簡略。

手術前病程紀錄中需有判斷病情的根據及手術前預定手術方式的紀錄。(4分)

手術前診斷過程是否正確,掌握病變程度。(尤其對惡性腫瘤)

簡易手術以外要有Pre-op assessment

  • 加分: 對腫瘤之TNM或staging,有明確紀錄者
  • 減分: 根據不足、紀錄不全

如何寫好外科病歷記錄

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