急診處的傷口處理原則


一般性之預防措施
Ÿ 手套 / 雙重手套。
Ÿ 護目鏡。
Ÿ 圍裙。
Ÿ 護脛。
外傷急救順序
Ÿ A: Airway (暢通呼吸道) 。
Ÿ B: Breathing (檢查呼吸) + C-spine control (C-spine control 固定頸椎) 。
Ÿ C: Circulation (檢查脈搏) + hamorrhage control (加壓止血) 。
Ÿ D: Disability (檢查神智) 。
Ÿ E: Exposure (曝露全身) + Environment control (保暖) 。
病史記錄 (AMPLE)
Ÿ A: Allergy (過敏反應,包括麻醉藥)。
Ÿ M: Medications (用藥史,包括酒精濫用、類固醇、抗凝血劑)。
Ÿ P: Past history (破傷風疫苗注射史、週邊血管疾病、免疫不全疾病) 。
Ÿ L: Last meal (NPO 時間)。
Ÿ E: Event (受傷時間、地點、機轉)。
張志華
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危及生命之傷口
Ÿ 受傷部位 :
Ø 頭部: 顱內出血。
Ø 頸部: 頸椎外傷,上呼吸道阻塞。
Ø 胸部: 張力性氣胸,心包膜填充,血胸。別忘了檢查背部。
Ø 腹部: 腹腔內出血。
Ø 骨盆: 腹腔內出血,後腹腔出血。
Ÿ 不穩定之病患 :
Ø 休克現象 : 臉色蒼白焦慮慌亂,四肢冰冷,脈搏快速而微弱。
Ø 呼吸衰竭 : 呼吸窘迫,呼吸速率≧30/min 或≦10/min。
Ø GCS≦13。
Ø SBP≦90mmHg.
危及肢端之傷口
Ÿ Motor : 檢查運動功能。
Ÿ Sensory : 檢查感覺功能。
Ÿ Circulation : 檢查肢端循環。
Ÿ Tendon : 檢查肌腱是否斷裂,即關節之 ROM (range of motion)。
Ÿ 傷口肢大小、深度。
Ÿ 傷口以下之神經、血管、肌肉、肌腱、骨頭。
Ÿ 異物之存在 (X-光檢查,電腦斷層,超音波檢查)。
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J 一般簡單傷口之感染率 :
a. 3%
b. 6%
c. 9%
d. 12%
容易感染之傷口
Ÿ 受傷超過4-8小時 (超過8-12 小時之傷口考慮延後縫合)。
Ÿ 腳部、下肢、手部、頭皮、臉部之傷口。
Ÿ 污染 (壞死組織、唾液、糞便、泥土、異物)。
Ÿ 鈍挫傷 / 粉碎傷。
Ÿ 深部穿剌傷。
Ÿ 皮下縫合。
Ÿ 含 epinephrine 之局部麻醉注射。
傷口止血
J 有關傷口之初步止血方式,何者為不恰當?
a. 彈性繃帶加壓。
b. 電燒。
c. 止血加壓帶。
d. 直接壓迫止血並抬高患肢。
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傷口之麻醉
Ÿ 事先必須先記錄神經血管之完整性。
Ÿ 麻醉有利於傷口之檢查、沖洗及清創之進行。
J 下列那一種麻醉方式好處較多?
a. 傷口局部麻醉。
b. 神經阻斷麻醉。
Ÿ 傷口局部麻醉之缺點 :
Ø 破壞皮膚標記。
Ø 延緩傷口之癒合。
Ø 傷口太多可能導致 lidocaine 中毒。
Ÿ Lidocaine (Xylocaine) :
Ø 局部麻醉 : 數秒鐘內開始作用,可維持20-60 分鐘。
Ø 神經阻斷 : 4-6 分鐘內開始作用,可維持75-120 分鐘。
Ø 安全劑量 : 3-5 mg/kg, 最大量 < 300 mg (15cc of 2%)。
Ÿ 含 epinephrine 之Lidocaine :
Ø 安全劑量 : 5-7 mg/kg。
Ø 延緩傷口癒合,增加感染機率。
J 下列何者不可減低注射lidocaine 時所引起的疼痛 ?
a. 用較小號之針頭 (27#)。
b. 快速注射。
c. 由傷口邊緣注射。
d. 加入 1:10 之 bicarbonate。
Ÿ 局部麻醉藥 lidocaine 之過敏反應 :
Ø Lidocaine 為氨基類麻醉藥。
Ø 對策 :
(1) 改用酯基類麻醉藥如procaine, tetracaine, and benzocaine。
(2) 改用cardiac lidocaine (先取 0.1cc 做皮膚測試 30min) 。
(3) 改用1% aqueous diphenhydramine (Venan) 。
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皮膚之準備 (消毒)
Ÿ 消毒皮膚而非消毒傷口 :
(1) 優碘 (Betadine)。
(2) Chlorhexidine (Hibiclens)。
Ÿ 優碘直接塗抹傷口之缺點 :
(1) 組織毒性。
(2) 傷口延緩癒合。
(3) 增加感染率。
(4) 眼角膜之破壞。
Ÿ 去毛 :
(1) 刀片刮毛 : 破壞毛囊,增加感染率3-9倍。
(2) 電動剪毛 : 成本高。
(3) 眉毛不可剃 (重要之皮膚標記)。
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傷口之準備 (清創)
Ÿ 清創 :
Ø 清除異物及壞死之組織。
Ø 臉及手部 : 盡可能保留組織,可考慮延後縫合。
Ÿ 清創液 :
Ø 1% 優碘 (5-10% 優碘將破壞組織、延緩癒合、增加感染率)。
Ø 0.9% 生理鹽水﹔若加壓可有效清洗傷口。
Ø 非離子性清潔劑﹔如Polaxamer 188 (Pluronic F-68)。
Ø 含抗生素清洗液。
Ÿ 機械性清創 :
Ø 19 號針頭 + 35-cc 空針 + 生理鹽水 = 7-8 lb psi。
Ø 以海綿及表面活性劑擦拭。
關閉傷口 (縫合)
Ÿ 三種選擇 :
Ø 立即縫合 : 8-12 小時內 (臉部 : 24 小時內)。
Ø 延後縫合 : 第4 或第5 天。
Ø 不縫合 : 染污性傷口如動物咬傷 (22% 感染率)。
Ÿ 延後縫合 :
Ø 消毒、清創、沖洗、包紮、固定。
Ø 24小時後回診換藥,再48 小時後考慮縫合。
Ø 口服型或注射型抗生素之投予與否仍屬爭議。
縫線
(1) 不可吸收 :
Ÿ 縫合超過60天仍保持完整。
Ÿ E.g. Dermalon, Ethicon, silk, nylon。
(2) 可吸收 :
Ÿ 縫合60 天內便被組織分解吸收。
Ÿ E.g. Dexon, Vicryl, catgut。
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縫針
Ÿ 角針 : 皮膚、整型。
Ÿ 圓針 : 皮下、器管。
釘針 (STAPLES / AUTOSUTURES)
Ÿ 簡單直線性傷口。
Ÿ 迅速、牢固、感染率低。
引流管
Ÿ 適用於引流膿包。
Ÿ 在急性期之傷口處理中不具角色。反而增加感染率,應避免使用。
Ÿ 傷口太髒或太深:可能須延後縫合,而非放置引流管。
包紮
Ÿ 擦傷、燒傷、潰瘍之包紮:乾燥、透氣、不粘黏。
Ÿ 撕裂傷:不須透氣,須蓋上抗生素藥膏或油性紗布。
固定
Ÿ 關節附近之傷口。
Ÿ 減少疼痛,促進傷口癒合。
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一般傷口不建議預防性使用抗生素
Ÿ 可局部使用,但避免常規使用口服或注射抗生素。
Ÿ 缺點:醫療浪費,過敏反應,抗藥性。
Ÿ 傷口的沖洗與消毒才是最重要的。 染污性傷口可考慮延後縫合或不
縫合 。
建議預防性使用抗生素之傷口
Ÿ 貓咬傷 :
Ø 深部穿刺傷。
Ø Pasteurella org. – PCN / TC / cephalexin (Keflex) 。
Ÿ 人咬傷 :
Ø 所有掌指關節 (MPJ) 附近之傷口皆可能是人咬傷。
Ø 有傷口感染現象 : 沖洗傷口,清創,住院靜脈注射抗生素。
Ø 無傷口感染現象 : 給予口服抗生素,於門診追蹤治療。
Ø 常見之致病菌 :
(1) 鏈球菌與金黃色葡萄球菌。
(2) Eikenella corrodens。
Ø 抗生素 : Augmentin; Unasyn。
Ÿ 口腔內撕裂傷 :
Ø 常規投予抗生素與否仍屬爭議。
Ø 傷口 > 1 cm 或穿透性撕裂傷 : 投予抗生素如Augmentin。
Ÿ 腳部穿刺傷 :
Ø 屬污染性傷口 (釘子,玻璃,金屬片)。
Ø 足底前端最易感染 (蜂窩性組織炎,細菌性關節炎,骨髓炎) 。
Ø 骨髓炎 : 90% Pseudomonas (尤其是穿透網球鞋之穿刺傷) 。
Ø 沖洗傷口,清創,投予抗生素。
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傷口照顧之衛教
Ÿ 前24-48 小時,抬高患肢。
Ÿ 前24 小時需保持傷口乾燥。
Ÿ 每天用稀釋之雙氧水沖洗傷口。
Ÿ 傷口感染之現象 : 紅、腫、熱、痛、流膿、發燒。
Ÿ 回診檢查傷口之時機 :
1. 有傷口感染之現象。
2. 高危險性之傷口 : 48 小時後 routine 回診。
Ÿ 拆線時機 :
1. 臉部 : 3-5 天 (改用貼膠) 。
2. 頭皮 : 7-10 天。
3. 軀幹 : 7-10 天。
4. 上下肢 : 10-14 天。
5. 關節 : 14 天。
破傷風免疫
Ÿ 流行病學 :
Ø 全世界每年有 25-40 萬個病例,死亡率約 50%。
Ø 美國每年有 70 人死於破傷風。
Ø 破傷風病患中有 40% 病患之傷口為小傷口或根本沒有傷口。
Ø 許多病患並未接受過完整之破傷風疫苗注射或是免疫力已隨年
齡老化而衰退。
Ÿ 破傷風疫苗 :
Ø Tetanus toxoid, TT。
Ø 大人與小孩皆給于0.5 cc 肌肉注射。
Ø 破傷風之潛伏期為 7-21天 (3-56 天). 破傷風疫苗注射越早給越
好,受傷後幾天甚至幾個星期後給亦可。
Ø 破傷風疫苗注射次數過多並不見有危險。
Ÿ 破傷風免疫球蛋白 :
Ø Tetanus immune globulin (TIG)。
Ø 十歲以上:250U 肌肉注射。
Ø 五至十歲:125U 肌肉注射。
Ø 五歲以下:75U肌肉注射。
Ø 時效至少四週以上。
Ø TIG與TT 必須裝於不同之針筒分別注射於兩處不一樣之部位。
Ø TIG 與 TT 在懷孕期間注射是安全且有效的。
張志華
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摘要
Ÿ 做好“ABCDE”,先穩定病患。
Ÿ 找出致命性傷口,給於緊急處理。
Ÿ 檢查傷口 :
Ø 先檢查神經血管之完整性。
Ø 傷口麻醉及用止血帶止血,有利於檢查。
Ø X-光檢查骨折及異物。
Ÿ 皮膚與傷口之準備 :
Ø 去毛。
Ø 以優碘消毒皮膚。
Ø 清創(去除異物及壞死組織)。
Ø 以生理鹽水加壓沖洗傷口。
Ÿ 傷口之縫合 :
Ø 縫線、釘針、貼膠。
Ø 盡量避免縫皮下。
Ÿ 包紮與固定。
Ÿ 抗生素 :
Ø 局部使用。
Ø 避免常規使用口服或注射抗生素。
Ø 貓咬傷、人咬傷、口腔內撕裂傷及腳部穿刺傷可預防性使用抗
生素
Ÿ 傷口照顧之衛教 :
Ø 如何照顧傷口。
Ø 如何觀察傷口感染之現象。
Ø 何時回診。
Ø 拆線時機。

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